ניר עובדיה

מה זה ביטוח בריאות פרטי?

כל אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח הבריאות הממלכתי ויכולים להרחיבו לתוכניות המשלים של קופות החולים (שב”ן – שירותי בריאות נוספים).

כיסויים אלה מספיקים לנו ביומיום, אך אם אנו מתמודדים עם אירוע רפואי מורכב דוגמת ניתוח, השתלה או טיפול מיוחד אחר, המענה של ביטוחי הבריאות הממלכתיים לא תמיד מספיק. המתנה של שבועות ואפילו חודשים לבדיקת רופא מומחה, בדיקות אבחנה כגון MRI או CT, ניתוח ללא אפשרות לבחור את הרופא/ה המנתח/ת (בהנחה שבמסגרת המושלם ניתן לבחור מנתח/ת שעובדים עם הקופה) ורכישת תרופות בעלויות של עשרות אלפי שקלים כי אינן כלולות בסל הבריאות –אלה כמה דוגמאות למצבים קשים שפוליסה פרטית יכולה למנוע.

ביטוח בריאות פרטי מבטיח לכם כיסוי רחב ומקיף לטיפולים רפואיים כגון ניתוח בישראל או השתלה; למבוטחים תהיה זכות לקבלם במסגרת פרטית שאינה תלויה במערכת הבריאות הציבורית.

ההבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לבין שרותי בריאות נוספים
תקנון מול חוזה

השב"ן הינו תקנון אחיד. אין התחייבות של קופת חולים לקיים את התנאים המפורטים בו לכל אורך חיי העמית בקופה. במרבית השב"נים מופיעה בתקנון השורה הבאה: "הקופה רשאית לשנות מעת לעת את זכויות העמיתים בשב"ן". תנאי השב"ן משתנים מעת לעת, לרבות המחירים. השב"ן מפוקח ע"י משרד הבריאות ואינו כפוף לחוק חוזה ביטוח.

פוליסה פרטית בחברת ביטוח הינה חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. חברת הביטוח מתחייבת לתנאים לכל, תקופת הביטוח ואיננה רשאית לבצע כל שינוי אלא שינוי שמיטיב עם המבוטח (או שינוי שנקבע ע"י המפקח על הביטוח). פוליסה בחברת הביטוח כפופה לחוק חוזה ביטוח המסדיר את כל מערכת היחסים (חובות וזכויות) שבין המבוטח לחברת הביטוח.

חיתום רפואי

על פי חוק בריאות ממלכתי רשאי כל חבר קופת חולים להצטרף לשירותי השב"ן ללא מגבלה של מצב בריאותי קודם והקופה חייבת לבטחו. לעומת זאת, חברת ביטוח רשאית לסרב לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או לבצע לגביו חיתום המביא בחשבון את גילו ואת מצבו הרפואי בעת קבלתו לביטוח. החיתום נעשה על פי הצהרת בריאות שמוסר המבוטח לחברה. בהצהרה מחויב המבוטח לגילוי נאות של מצבו.

בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, ניתן לקבל את כל המבוטחים ללא הצהרות בריאות ולאחר 12 חודשי ביטוח, חברת הביטוח מחויבת לכסות מצב רפואי שהיה קיים במועד ההצטרפות (בכפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה).

מחיר

מבוטחי שב"ן משלמים מחיר אחיד על פי קבוצות גיל וללא קשר למצבם הבריאותי. המחיר והתקנון מפוקחים ע"י משרד הבריאות וההצטרפות פשוטה ביותר באמצעות מוקדים טלפוניים. בחברת ביטוח המחיר נקבע לאחר חיתום המתחשב כאמור בגילו ובמצבו הבריאותי.

בפוליסות קבוצתיות הנערכות בחברות ביטוח, לרוב המחיר יהיה אחיד לכל הגילאים. לרוב, העובד ובני משפחתו לא יידרשו למלא שאלון רפואי והצירוף לביטוח ייעשה באמצעות סוכנות הביטוח במקום העבודה.

תגמולי ביטוח

מבוטחי שב"ן מקבלים את השירות או המוצרים בדרך של שירות חינם או מוזל במתקני הקופה או מספקים שבהסדר עם הקופה (לרבות בחו"ל) ולעיתים כרוך בהשתתפות עצמית. חברות הביטוח מאפשרות קבלת פיצוי כספי או תשלום ישירות לספקי השרות (רופאים, בתי חולים ועוד) בחירת ספקי השרות רשימת הספקים ו/או הרופאים מתוך רשימה (לפוליסות בריאות החל מ02/2016) לאחר הרפורמה.

השתתפות עצמית

על מנת להבטיח מחיר נמוך, מבוטחי שב"ן משלמים סכומי השתתפות עצמית גבוהים יחסית, המגיעים עד כדי 50% לתרופות יקרות, לטיפולים ולמכשירים יקרים. בחברות הביטוח ההשתתפות העצמית נמוכה יחסית ברב הסעיפים. החל ממרץ 2008 נקבעה השתתפות עצמית לכל הניתוחים בשב"ן. ההשתתפות העצמית תהיה לכל הפחות 15% מעלות הניתוח ועלולה להגיע לעשרות אלפי שקלים.

אכשרה/המתנה

הן מבוטחי השב"ן והן מבוטחי חברות הביטוח מתנים את הזכות לקבלת פיצוי בתקופת אכשרה או המתנה, בה המבוטח משלם דמי ביטוח אך אינו זכאי לפיצוי בקרות מקרה הביטוח. תקופות האכשרה נעות בין כ- 3 חודשים ל- 24 חודשים לסעיפים השונים. במקרים מסוימים ניתן לעבור מקופה לקופה או מתכנית ביטוח אחת לאחרת ללא צורך בתקופת אכשרה נוספת (רצוי לברר זאת עם המבטח).